再审申请人：姓名，民族，出生年月日，职业，住址，联系电话，居民身份证号码。

被申请人：姓名，民族，出生年月日，职业，住址，联系电话，居民身份证号码。

（再审申请人或被申请人是法人单位的注明企业组织机构代码证号、多个再审申请人或被申请人均需列明）

再审申请事项：（如请求撤销泰来县人民法院作出（2016）黑0224民初1号判决书，要求被申请人……）

再审申请事实及理由：（简述理由）

此致

泰来县人民法院

                                                 再审申请人：（签字）

                                                           年    月     日

再审申请人是公民的签字按印，再审申请人是法人或者其他组织的需加盖公章。

申请再审应提供的材料：

1、再审申请书三份，被申请人每超过一人，多提供一份再审申请书，如被申请人二人，提供再审申请书四份。

2、公民申请的提供身份证复印件，法人提供企业营业执照副本复印件和企业代码证复印件，每一个再审申请人提供一份；

3、依据的法律文书（包括一、二审或再审的文书）

4、证据材料：复印件