上诉人：（自然状况） 

上诉人×××因×××一案，不服×××人民法院 （年度）黑02××刑初××号刑事判决（裁定），向×××中（高）级人民法院（二审法院名称）提出上诉。 

上诉请求： 

·····（写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民法院部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民法院重新审判等）。 

上诉理由：（从以下几方面写明理由） 

1、认定事实方面； 

2、适用法律方面； 

3、诉讼程序方面。 

此致 

×××中（高）级人民法院（二审法院名称） 。

附：上诉状副本  份 

上诉人：

（签名捺印） 

年 月 日