上诉人x x x，……（写明姓名或名称等基本情况）。

被上诉人x x x，……（写明姓名或名称等基本情况）。

上诉x x x因……（写明案由）一案，不服x x x x人民法院x x x x年x x月x x日作出的（x x x x）x行x字第x x号（判决或裁定），现提出上诉。

上诉请求：

……（写明具体的上诉请求）。

上诉理由：

……（写明不服原审判决或裁定的事实及理由）。

此致

      x x x x人民法院

上诉人：x x x（签名或者盖章）

x x x x年x x月x x日

附：上诉状副本x x份

【说明】

一、    本样式供行政案件的当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用。

二、    上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。

三、    有新证据的，应附上新的证据。