上诉人x x x，……（写明姓名或名称等基本情况）。

申请事项：

你院受理的x x x诉x x x……（写明案由）一案，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条的规定，特申请不公开审理。

申请理由：

……

此致

x x x x 人民法院

申请人：x x x（签字/公章）

x x x x年x x 月x x 日