原告：xxx

被告: xxx

诉讼请求

xxxxxx

事实与理由

xxxxxx

证据和证据来源，证人姓名和住址

    xxxxxx

此致

xx人民法院

附：本诉状副本x份

起诉人:xxx

xx年xx月xx日

注：1、本诉状供公民提起民事、行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

2、“原告”、“被告”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日（对民事被告的出生年月日确实不知的，可写其年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被告是法人、组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。

3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、起诉状副本份数，应按被告的人数提交。