申 请 执 行 书

申请执行人：赵一，男，1980年4月2日出生，汉族，农民，现住泰来县泰来真向阳街一委3组。身份证号码是：230224198004023318，电话号码：13845454545

被执行人：李三，男，1983年11月28日出生，汉族，农民，现住泰来县胜利乡大新村大新屯。身份证号码是：230224198311283332

申请执行根据：

   （2012）泰民初字第555号民事调解书

申请执行事项：

一、请求被执行人给付本息合计5200元；

二、诉讼费50元和申请执行费由被执行人承担。

申请执行理由：

泰来县人民法院（2012）泰民初字第555号民事调解书已经发生法律效力，被执行人拒不履行法律义务，因此要求法院强制执行，保护我的合法权益。

此致

        泰来县人民法院

           申请人：赵一 

           二〇一二年四月六日